流行性感冒診療方案（2019年版修訂版）
流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監測結果顯示，每年 10 月我國各地陸續進入流感冬春季流行季節。
流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現肺炎等并發癥或基礎疾病加重發展成重癥病例，少數危重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發癥而死亡。重癥流感主要發生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產婦和有慢性基礎疾病者等高危人群，也可發生在一般人群。
為進一步規范和加強流感臨床診治工作，減少重癥流感發生，降低病死率，在《流行性感冒診療方案（2018 年版修訂版）》的基礎上，結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經驗，制定本診療方案。
一、病原學
流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負鏈、分節段 RNA 病毒。根據核蛋白和基質蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亞型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下 30 分鐘可滅活。
二、流行病學
（一）傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒 3～7 天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過 1 周。
（二）傳播途徑流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。
（三）易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型/系的流感病毒感染。
（四）重癥病例的高危人群下列人群感染流感病毒后較易發展為重癥病例，應給予高度重視，盡早進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查，給予抗病毒藥物治療。
1.年齡＜5 歲的兒童（年齡＜2 歲更易發生嚴重并發癥）；
2.年齡≥65 歲的老年人；
3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；
4.肥胖者[體重指數（body mass index，BMI）大于 30]；
5.妊娠及圍產期婦女。
三、發病機制及病理改變
（一）發病機制甲、乙型流感病毒通過血凝素（HA）與呼吸道上皮細胞表面的唾液酸受體結合啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入宿主細胞，病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制，復制出大量新的子代病毒并感染其他細胞。流感病毒感染人體后，可誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，從而導致 ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發癥。
（二）病理改變主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥病例可出現肺炎的改變；危重癥者可合并彌漫性肺泡損害；合并腦病時出現腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現為丘腦為主的對稱性壞死性病變；合并心臟損害時出現間質出血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現。
四、臨床表現和實驗室檢查
潛伏期一般為 1～7 天，多為 2～4 天。
（一）臨床表現主要以發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達 39～ 40℃，可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現。無并發癥者呈自限性，多于發病 3～4 天后發熱逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。
（二）并發癥肺炎是最常見的并發癥，其他并發癥有神經系統損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等。
1.肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現 ARDS。
2.神經系統損傷包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。
3.心臟損傷主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高，心電圖、心臟超聲等異常，嚴重者可出現心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。
4.肌炎和橫紋肌溶解主要表現為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。
5.膿毒性休克主要表現為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等。
（三）實驗室檢查
1.血常規：外周血白細胞總數一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數明顯降低。
2.血生化：可有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數病例肌酸激酶升高；部分病例出現低鉀血癥等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。
3.動脈血氣分析：重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數下降，酸堿失衡。
4.腦脊液：中樞神經系統受累者細胞數和蛋白可正常或升 高；急性壞死性腦病典型表現為細胞數大致正常，蛋白增高。
5.病原學相關檢查：
（1）病毒抗原檢測：病毒抗原檢測可采用膠體金法和免疫熒光法。抗原檢測速度快，但敏感性低于核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除流感。
（2）病毒核酸檢測：病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量 PCR 和快速多重 PCR。熒光定量 PCR 法可檢測呼吸道標本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可區分流感病毒亞型。對重癥患者，檢測下呼吸道（痰或氣管抽取物）標本更加準確。
（3）病毒培養分離：從呼吸道標本培養分離出流感病毒是流感診斷的金標準。但由于病毒培養周期較長，生物安全條件要求高，不建議應用于臨床診療。
（4）血清學檢測：IgG 抗體水平恢復期比急性期呈 4 倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM 抗體檢測敏感性較低，不建議常規使用。
（四）影像學表現并發肺炎者影像學表現為肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。 急性壞死性腦病 CT 或 MRI 可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側丘腦、腦室周圍白質、內囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側）和小腦髓質等。
五、診斷
主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節，即使臨床表現不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。在流感散發季節，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。
（一）臨床診斷病例有流行病學史（發病前 7 天內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬于流感樣病例聚集發病者之一，或有明確傳染他人的證據）和上述流感臨床表現，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。
（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：
1.流感病毒核酸檢測陽性。
2.流感抗原檢測陽性。
3.流感病毒培養分離陽性。
4.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或以上升高。
六、重癥與危重病例
（一）出現以下情況之一者為重癥病例
1.持續高熱＞3 天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；
4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；
5.合并肺炎；
6.原有基礎疾病明顯加重；
7.需住院治療的其他臨床情況。
（二）出現以下情況之一者為危重病例
1.呼吸衰竭；
2.急性壞死性腦病；
3.膿毒性休克；
4.多器官功能不全；
5.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。
七、鑒別診斷
（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的病原學證據。 （二）其他上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。流感病原學檢查陰性。
（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。
八、治療
（一）基本原則
1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。
2.住院治療標準（滿足下列標準任意 1 條）：
（1）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。
（2）符合重癥或危重流感診斷標準。
3.非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。
4.流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發癥，縮短病程，降低病死率。
5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。
6.合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。辨證使用中醫藥。
（二）對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度采用適當的方式進行氧療。
（三）抗病毒治療
1.抗流感病毒治療時機重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予經驗性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發病 48 小時內進行抗病毒治療可減少并發癥、降低病死率、縮短住院時間；發病時間超過 48 小時的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發病 48 小時內，充分評價風險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。
2.抗流感病毒藥物我國目前上市的藥物有神經氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和 M2 離子通道阻滯劑三種。
（1）神經氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種：
①奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次 75mg，每日 2 次。 11 1 歲以下兒童推薦劑量：0～8 月齡，每次 3.0 mg/kg，每日 2 次； 9～11 月齡，每次 3.5mg/kg，每日 2 次。1 歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足 15kg 者，每次 30mg，每日 2 次；體重 15～ 23kg 者，每次 45mg，每日 2 次；體重 23～40kg 者，每次 60mg，每日 2 次；體重大于 40kg 者，每次 75mg，每日 2 次。療程 5 天，重癥患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。
②扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用于成人及 7 歲以上青少年，用法：每次 10mg，每天 2 次（間隔 12 小時），療程 5 天。慢性呼吸系統疾病患者用藥后發生支氣管痙攣的風險較高，應慎用。
③帕拉米韋：成人用量為 300～600mg，小于 30 天新生兒 6mg/kg，31～90 天嬰兒 8mg/kg，91 天～17 歲兒童 10mg/kg，靜脈滴注，每日 1 次，1～5 天，重癥患者療程可適當延長。
（2）血凝素抑制劑阿比多爾：可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次 200mg，每日 3 次，療程 5 天。我國臨床應用數據有限，需密切觀察療效和不良反應。
（3）M2 離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺：針對甲型流感病毒，但對目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。
（四）重癥病例的治療治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有效的器官保護和功能支持。
1.低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現，需要密切監護，及時給予相應的治療，包括常規氧療、鼻導管高流量氧療、無創通氣或有創機械通氣等。對難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。
2.對于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫院可根據核酸檢測結果適當延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯合應用兩種神經氨酸酶抑制劑治療。
3.重癥流感患者常合并細菌或真菌感染，需密切關注病情變化，積極留取標本送檢病原學，及時、合理應用抗細菌或抗真菌藥物。
4.合并神經系統并發癥時應給予降顱壓、鎮靜止驚等對癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質激素和丙種球蛋白等治療。
（五）中醫治療
1.輕癥辨證治療方案。
（1）風熱犯衛。主癥：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。 舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。治法：疏風解表，清熱解毒。基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減。銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g 薄荷（后下） 3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升， 1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；腹瀉加黃連6g、木香3g；咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片、口服液）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。
（2）熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳。 14 基本方藥：麻杏石甘湯加減。炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏（先煎） 30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗10g 黃芩15g 柴胡15g 生甘草10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升， 1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃（后下） 6g；持續高熱加青蒿15g、丹皮10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。
2.重癥辨證治療方案。
（1）毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數。治法：解毒清熱，瀉肺活絡。基本方藥：宣白承氣湯加減。炙麻黃6g 生石膏 (先煎)40g 杏仁9g 知母10g 魚腥草15g 葶藶子10g 黃芩10g 浙貝母10g 生大黃（后下） 6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g 15 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升， 1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。加減：持續高熱加羚羊角粉0.6g （分沖）、安宮牛黃丸1丸；腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g （分沖）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。
（2）毒熱內陷，內閉外脫。主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數。治法：益氣固脫，清熱解毒。基本方藥：參附湯加減生曬參15g 炮附子（先煎） 10g 黃連6g 金銀花20g 生大黃6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳實10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升， 1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
3.恢復期辨證治療方案。氣陰兩虛，正氣未復。主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。治法：益氣養陰。基本方藥：沙參麥門冬湯加減。沙參15g 麥冬15g 五味子10g 浙貝母10g 杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷葉10g 焦三仙各10g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升， 1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
注:
1.妊娠期婦女發病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產，并應注意劑量，中病即止。
2.兒童用藥可參考成人治療方案，根據兒科規定調整劑量，無兒童適應證的中成藥不宜使用。
九、醫院感染控制措施
（一）落實門急診預檢分診制度，做好患者分流。提供手衛生、呼吸道衛生和咳嗽禮儀指導，引導有呼吸道癥狀的患者及陪同人員佩戴醫用外科口罩。
（二）有條件的醫療機構應分開安置流感疑似和確診患者，患者外出檢查、轉科或轉院途中應佩戴醫用外科口罩。限制疑似或確診患者探視或陪護，減少住院患者感染流感。
（三）加強病房通風，并做好診室、病房、辦公室和值班室等區域物體表面的清潔和消毒。
（四）按照要求處理醫療廢物，患者轉出或離院后進行終末消毒。
（五）醫務人員按照標準預防原則，根據暴露風險進行適當的個人防護。在工作期間佩戴醫用外科口罩，并嚴格執行手衛生。出現發熱或流感樣癥狀時，及時進行流感篩查。疑似或確診流感的醫務人員，應隔離治療，不可帶病工作。
十、預防
（一）疫苗接種接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可降低接種者罹患流感和發生嚴重并發癥的風險。推薦 60 歲及以上老年人、6 月齡至 5 歲兒童、孕婦、6 月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫務人員等重點人群，每年優先接種流感疫苗。
（二）藥物預防藥物預防不能代替疫苗接種。建議對有重癥流感高危因素的密切接觸者（且未接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫力）進行暴露后藥物預防，建議不要遲于暴露后 48 小時用藥。可使用奧司他韋和扎那米韋等（劑量同治療量/次，每日一次，使用 7 天）。
（三）一般預防措施保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強體質；勤洗手；保持環境清潔和通風；在流感流行季節盡量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛生習慣，咳嗽或打噴 18 嚏時，用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現流感樣癥狀應注意休息及自我隔離，前往公共場所或就醫過程中需戴口罩。
